Информация для пациентов

Профессор М. Вайман

Находящийся в центре нашего лица нос – орган довольно деликатный. Нижняя его часть состоит из хрящей и мышц, а верхняя – из тонких и хрупких костей. Носовая перегородка делит нос на две части и поэтому мы вдыхаем воздух через две ноздри. Она также состоит из хрящей. Все эти хрящи хорошо зарекомендовали себя при обычных условиях нашей жизни, но выдержать сильный удар они не могут. Многие травмы носа ведут к искривлению носовой перегородки и всего носа. Это не только косметический дефект, но и затрудненное носовое дыхание, храп но ночам, чувство нехватки воздуха ночью, изменение тембра голоса. Лекарства при этом не помогают, так как изменения произошли анатомические.

Другая причина затрудненного носового дыхания это обычные наши простуды, риниты, которые могут переходить в хроническое состояние или осложняться аллергическим компонентом. В таких случаях, даже если никаких искривлений нет, дыхание затрудняется из-за постоянного отека слизистой оболочки носа со все тем же храпом, чувством постоянно заложенного носа, гнусавым тембром голоса.  Все эти проблемы также могут привести к острым и хроническим заболеваниям придаточных пазух носа (гайморитам).

Большинство функциональных проблем решаются использованием различных медикаментов. Но если лекарства вам не помогли, такие проблемы можно устранить также хирургическим путем. То есть, хирургическое лечение – пластика, реконструкция полости носа и перегородки носа — может вернуть человеку и красивый вид, и свободное дыхание.

Вроде бы все понятно, но тут начинаются опасения. Болей во время операции мы уже не боимся, так как точно знаем, что при современном обезболивании их просто невозможно почувствовать. Опасаемся мы неприятных ощущений после операции.  Действительно, сделали операцию на носу, кровь останавливаем введением тампонов в ноздри, что вызывает массу побочных явлений и осложнений.  Сухость языка, слезотечение глаз, чувство распирания в носу. В зависимости от операции тампоны находятся в носу от одного до трех дней. Затем тампоны вытаскивают, а это весьма болезненная и неприятная процедура.

Можно ли этого избежать? Можно! Уже более десяти лет я применяю распыление биологического клея в носовую полость как кровеостанавливающее средство вместо тампонов. Произведено более 1,000 операций. Биологический клей тонкой пленкой покрывает всю оперированную поверхность и при этом не возникает никакого кровотечения.  Биологическим этот клей называется потому, что он состоит из компонентов крови человека, ответственных за свертываемость крови (фибрин). Такой фибриновый клей заменяет тампонаду носа и не требует никакой дальнейшей процедуры, так как сам рассасывается в носу полностью. Человек дышит нормально сразу после операции, а через две недели возвращается к обыденной жизни вплоть до занятий спортом.

Профессор М. Вайман

Придаточные пазухи носа (синусы) это очень важный элемент нашей дыхательной системы. Эти полости находятся в костях черепа, соединены с носовой полостью и помогают очистить вдыхаемый воздух, адекватно его увлажнять и сбалансировать его температуру с температурой тела. Разумеется, синусы должны хорошо вентилироваться, однако из-за отека слизистой оболочки их вентиляция может оказаться недостаточной. В результате бактерии, вирусы и вредные химические соединения могут в них задержаться и вызвать их воспаление (гаймориты, синуситы).  Кроме того, как и в других органах нашего тела,  в синусах могут образоваться доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты, полипы.

Лечить большинство из таких патологий можно только хирургическим путем. Современная хирургия поставила своей целью добиваться требуемого результата лишь минимально травмируя пациента. Сейчас, чтобы избежать разрезов на лице, операции на синусах делают через носовую полость, используя специальные формы эндоскопов, которые позволяют хирургу видеть оперируемую поверхность.  Сама операция не вызывает у пациента беспокойства, так как проводится под общим обезболиванием. Но вот операция закончилась, осталась кровоточащая раневая поверхность. Что делать? Швы в синусах не накладываются, кровоостанавливающие повязки – тоже. Остается тампонада носа.

Тампоны вводятся в обе ноздри, кровь они останавливают, но сами по себе приносят пациенту массу неудобств. В медицинской литературе описаны случаи, и я могу это подтвердить на собственном более чем десятилетнем опыте, когда тампоны вызывали боль, инфекции, аллергии, чрезмерное сдавливание слизистой оболочки носа и нарушение функций евстахиевой трубы. Поэтому обычно при использовании тампонов больному назначают одновременно и терапию антибиотиками. Пациент с тампонами в носу испытывает чувство нехватки воздуха ночью, у него повышается уровень углекислого газа в крови, открыт рот и слезятся глаза, причем это может длиться до трех дней, пока тампоны не извлекут. Наконец, тампон может изменить местоположение, и были описаны редкие случаи, когда он попадал в дыхательные пути (аспирация).

Вместо этого я разработал и применяю более эффективный способ остановки кровотечения после операции на синусах: биологический клей на основе элементов свертывающей системы крови человека (фибрина), используя прибор для аэрозольного распыления его на оперированную поверхность. Такой фибриновый клей, мало того, что заменяет тампонаду носа, но и не требует никакой дальнейшей процедуры, так как сам рассасывается в носу полностью. Так как человек начинает дышать носом сразу после операции, его синусы активно вентилируются и быстрее возвращаются в здоровое состояние. Для самочувствия же пациента важно, что период выздоровления после операции у него проходит быстро и без неприятных ощущений.

Профессор М. Вайман

При всех успехах современной фармакологии, примерно 30% всех случаев заболевания эпилепсией являются лекарственно резистентными. Если мы вспомним также и пациентов, имеющих противопоказания к нейрохирургическому вмешательству, то становятся понятными наши усилия по поиску новых способов лечения этого заболевания.

Блуждающий нерв пытались стимулировать еще с 1880-х годов. В 1990 году в США были опубликованы три программные статьи об этом методе в применении к эпилепсии, метод был официально разрешен к применению в Европе с 1994 года, в США и Канаде с 1997 года, применяется в Австралии, Израиле, Южной Корее и некоторых других странах.

С хирургической точки зрения важно, что блуждающий нерв с внутренней яремной веной и общей сонной артерией заключен в одно общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи. Оперативный подход в шейном отделе должен быть достаточно деликатным, так как в области шеи от блуждающего нерва отходят многочисленные ветви. Отсюда понятно, почему при неумело проведенной операции по имплантации стимулятора у пациента могут возникнуть осложнения в виде охриплости, что наиболее часто, болей в шее и затрудненного глотания (дисфагии). Эти осложнения не являются опасными, но могут доставлять неудобства пациенту. Правильно выбранный хирургический подход позволяет свести риск возникновения этих осложнений к минимуму.

Стимуляция блуждающего нерва специально подобранным по частоте  и силе тока электрическим стимулятором позволяет значительно снизить или частоту наступления приступов, или продолжительность и силу самого приступа. В ряде случаев удается достичь полного прекращения приступов. Обычно этот метод показан пациентам, у которых медикаментозное лечение не вызывает желаемого эффекта, но его можно применять и как дополнительный к медикаментозному лечению метод. В первом случае, больные не принимают лекарств вообще, во втором случае дозу лекарств можно заметно снизить. Стимулятор хирургически вводится под кожу пациента и может оставаться там  до 11 лет.  Метод подходит как взрослым пациентам, так и детям. Технически операцию возможно проводить начиная с пятилетнего возраста, при условии, что диагноз уже твердо установлен и уже выяснилось, что ребенок к лекарственной терапии маловосприимчив или вообще невосприимчив.

В 2005 году в мире было 31 920 пациентов с имплантированным стимулятором и с общим временем работы стимуляторов в 81 918 человеко-лет. К 2009 году уже 40 тысяч человек в мире пользовались этими стимуляторами, а в 2012 году уже 100 тысяч. Это говорит об эффективности и популярности этого метода.

В Израиле метод стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии применяется с 2001 года. Мы провели несколько десятков операций имплантации стимулятора у педиатрических пациентов.

Стимулятор. Мы использовали стимулятор блуждающего нерва, изготовляемый компанией Cyberonics (Хьюстон, США), который вошел в практику с августа 2011 года. Аппарат состоит непосредственно из стимулятора, который питается от единичной батарейки в 3.3 Вольт, покрытого титановым корпусом, провода с закрепляемыми на нерве электродами, наружного программирующего устройства, активирующего-ингибирующего магнита и программного обеспечения. Вес стимулятора – 17 грамм. Очень важно, что стимулятор снабжен магнитным активатором, который носит при себе пациент и позволяет активировать стимулятор в случаях, когда пациент чувствует приближение приступа. Обычно же стимулятор работает по заранее заданной программе. После имплантации стимулятора до ушивания операционной раны проводится тестирование стимулятора. Если при тестировании брадикардии не отмечено, имплантация считается успешной.

Если оценивать результаты, полученные после наблюдения за больными не менее двух лет с момента установки стимулятора, то создается следующая положительная картина:

Полное прекращение судорог – 4.8%

Уменьшение частоты приступов – 71.5%

Сокращение длительности приступа – 70.5%

Укорочение постиктального периода – 68%

Без улучшения – 25.8%

Ухудшение состояния – 0%

Снижение интенсивности, облегчение приступов было признано статистически достоверным, если выражалось в уменьшении интенсивности признака более, чем на 50%. Не было отмечено нарушений со стороны работы внутренних органов.

Мы полагаем полученные результаты очень обнадеживающими, но продолжаем работать над улучшением метода. Мы изучили опыт врачей в США и смогли улучшить эту методику как хирургически, так и неврологически. Со стороны хирургии удалось улучшить оперативную технику с тем, чтобы избежать побочных явлений  и осложнений. Послеоперационных осложнений, обычных для этого типа операции – охриплость, дисфагия, боли в шее – у нас почти не бывает.  Во-вторых, имплантация стимулятора проводится у нас так, чтобы он не беспокоил пациента ни физиологически, ни косметически (не выступал над поверхностью кожи). Для этого была разработана методика операции, при которой стимулятор не выступает над уровнем кожи, даже у детей (а дети бегают и могут его повредить).  Со стороны неврологии, вместо стандартного протокола стимуляции, задающего лишь силу тока, мы подходим к каждому пациенту индивидуально по разработанной нами компьютерной аналитической программе, изучаем и компьютерно обрабатываем его ЭЭГ данные, и рассчитываем частоту и силу тока стимулятора на основании этого анализа. В данное время улучшается программирование самого стимулятора, чтобы максимально подогнать его режим к индивидуальным особенностям больного и максимально улучшить эффект. То есть, если сейчас приступы или становятся реже или облегчаются, то в идеале можно добиться полного прекращения приступов.

В заключение я хочу подчеркнуть, что этот метод лечения эпилепсии эффективен, безопасен, но требует аккуратной селекции больных и работы специально подготовленной врачебной группы, которая должна включать в себя как хирурга, специалиста в области хирургии головы и шеи, так и невропатолога со специализацией по эпилепсии.

Профессор М. Вайман

Щитовидная железа это часть нашей эндокринной системы. Железа вырабатывает йодсодержащие гормоны (йодтиронины), участвующие в регуляции обмена веществ и росте отдельных клеток, а также организма в целом — тироксин (тетрайодтиронин, T₄) и трийодтиронин (T₃). Щитовидная железа расположена в шее под гортанью перед трахеей. У людей она имеет форму бабочки и находится под щитовидным хрящом.

Как и любой другой орган, эта железа может стать местом роста доброкачественных или злокачественных новообразований, которые могут сильно влиять на ее функции. Как правило, лечение в таких случаях хирургическое. Оперировать щитовидную железу сложно. Непосредственно около нее находятся важные органы – трахея, пищевод, сонные и позвоночные артерии, блуждающие нервы с их ответвлениями. Причем все это очень плотно скомпоновано вокруг тела самой железы. Мало того, в непосредственной близости к щитовидной железе находятся паращитовидные железы, которые являются отдельным органом и несут свою функцию. Если гормоны щитовидной железы контролируют обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов, то гормон паращитовидных желез ответственен за обмен кальция в организме.

Самым важным, конечно, является непосредственно близкое расположение к железе возвратного нерва, который обеспечивает иннервацию и движение голосовых связок. Повреждение этого нерва с одной стороны вызывает паралич голосовой связки и охриплость. Настоящая катастрофа случается при повреждении обоих этих нервов и необходимость вскрытия трахеи.  Отсюда понятно, что оперировать щитовидную железу должен специально подготовленный хирург с большим опытом. После операции больной должен находиться под наблюдением эндокринолога, который контролирует прием и дозы гормнозамещающих лекарственных средств. Опыт приходит со временем и числом оперированных больных.

Мой подход к операциям сформировался на основе этого опыта. К сожалению, щитовидная железа может поражаться самыми разнообразными доброкачественными и злокачественными опухолями. Чаще всего это папиллярные карциномы, а также медуллярные карциномы, фолликулярные карциномы, анапластические карциномы, карциномы сквамозных клеток и клеток Гиртля. Клетки Гиртля поражаются также и аденомами. Помимо этого, щитовидная железа может быть поражена фолликулярной аденомой, тироидитом Хашимото и, конечно, многоузловым зобом.

При всех опухолях железа полностью удаляется хирургическим путем. В случаях узлового зоба подход к больным должен быть строго индивидуальным. При этом заболевании возможно как частичное, так и полное удаление железы. В нашей клинике удается оперировать больных так, чтобы исключить возможность возникновения послеоперационных осложнений. И после удаления щитовидной железы возможна нормальная и полноценная жизнь! В подавляющем большинстве случаев нам удается избавить человека от онкологического заболевания.